Das Tripod Toolkit ist ein Set von in sich konsistenten Werkzeugen zur Unterstützung des organisationalen Lernens aus Ereignissen: Es besteht aus Tripod Beta, Tripod Lite und Investigation Insights.
Tripod Beta
Das Expertenwerkzeug zur Analyse von mittelschweren bis schweren Ereignissen.
Die Methode verknüpft Barrieredenken (Swiss-Cheese-Model|Schweizer-Käse-Modell) – eine Unfall-Entstehungstheorie, die davon ausgeht, dass Unfälle nur dann entstehen, wenn Barrieren fehlen oder versagen – mit Modellen menschlichen Verhaltens. Denn: Barrieren werden durch menschliches Handeln oder Unterlassen ausser Kraft gesetzt, was die direkte Ursache für einen Unfall darstellt.
Tripod Beta trägt zur Entwicklung einer Fehler- und Sicherheitskultur bei, indem es beleuchtet, warum das Handeln, dass die Barriere ausser Kraft gesetzt hat, aus Sicht der Person normal oder richtig war:
- Welche Umstände bezogen auf die Person, die Umgebung oder den Arbeitsplatz haben diese Handlung wahrscheinlicher gemacht?
- Wie hat die Organisation dazu beigetragen, diese Umstände zu schaffen oder nicht zu kontrollieren?
Der Tripod Beta Leitfaden wurde überarbeitet und liegt in Version 6.0 vor – ausführlicher als sein Vorgänger und ergänzt um Konsequenzmanagement.
Tripod Lite
Tripod Lite ist ein kostenloses, pragmatisches Werkzeug zur Untersuchung von Ereignissen mit geringem Risikopotenzial und folgt der gleichen Philosophie wie seine “große Schwester” Tripod Beta.
Die Methode kann von Nicht-Experten, z.B. Managern, operativen Führungskräften und Sicherheitsfachkräften, ohne besondere Vorkenntnisse nach einer kurzen Einführung angewendet werden, um zu ermitteln:
- Welche Ereigniskette zu dem Unfall geführt hat: Was ist passiert?
- Welche Barrieren, d.h. Schutzmaßnahmen, die den Unfall hätten verhindern können, aber versagt haben: Wie ist es passiert?
- Was zum Versagen der Barrieren geführt hat: Warum ist es passiert?
Investigation Insights
Investigation Insights besteht aus 4 unabhängigen Modulen, die – je nach Bedarf und begleitend – in verschiedenen Phasen einer spezifischen Unfalluntersuchung eingesetzt werden können.
Alle Module sorgen für die Einbindung von Führungskräften vor, während und nach Vorfällen, um die gewonnenen Erkenntnisse in der Organisation zu verankern.
Die Module Rolle der Führungskraft und Rolle der Untersuchungsleitung eignen sich bei der Zusammenstellung des Untersuchungsteams, das Modul Bessere Einblicke während und das Modul Bessere Lernergebnisse im Anschluss an die Untersuchung.
Unabhängig davon unterstützt der Leitfaden Lernen aus Vorfällen, Unfällen und Ereignissen.
Gut zu wissen
Die Tripod-Stiftung hat das Tripod Toolkit zusammen mit dem Energy Institute in den letzten vier Jahren weiterentwickelt: Investigation Insights sowie Tripod Lite wurden veröffentlicht und der Leitfaden zu Tripod Beta liegt nun in der überarbeiteten Version vor.
Ein kleiner Wermutstropfen: Derzeit ist das Tripod Toolkit leider nur in englischer Sprache verfügbar.
Originalfoto von Milton Moreira: https://www.pexels.com/de-de/foto/menschen-wasser-explosion-feuer-9376150/.