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Tripod Beta

    Tripod Beta

    Tripod Beta ist eine Unfallanalysemethode, die in den 1990er Jahren im Auftrag von Shell International an den Universitäten Leiden und Manchester entwickelt wurde. Ziel war es Erklärungen zu finden, wie und warum es zu unerwünschten Ereignissen kommt und was die grundlegenden organisatorischen Ursachen sind. Die Methode wird vorrangig für Unfallereignisse eingesetzt, ist aber aufgrund ihrer Flexibilität nicht auf diese beschränkt.

    Tripod Beta verknüpft Barrieredenken mit Modellen menschlichen Verhaltens

    Die Methode verknüpft Barrieredenken (Swiss-Cheese-Model|Schweizer-Käse-Modell) – eine Unfall-Entstehungstheorie, die davon ausgeht, dass Unfälle nur dann entstehen, wenn Barrieren fehlen oder versagen – mit Modellen menschlichen Verhaltens. Denn: Barrieren werden durch menschliches Handeln oder Unterlassen ausser Kraft gesetzt, was die direkte Ursache für einen Unfall darstellt.

    Die meisten Unfälle werden in “guter Absicht” verursacht: Die Beschäftigten kommen zur Arbeit, um gute Arbeit zu leisten und sicher wieder nach Hause zu kommen und nicht mit der Absicht einen Unfall zu erleiden oder zu verursachen. Tripod Beta trägt zur Entwicklung einer Fehler- und Sicherheitskultur bei, indem sie beleuchtet, warum das Handeln, dass die Barriere ausser Kraft gesetzt hat, aus Sicht der Person normal oder richtig war:

    • Welche Umstände bezogen auf die Person, die Umgebung oder den Arbeitsplatz haben diese Handlung wahrscheinlicher gemacht?
    • Wie hat die Organisation dazu beigetragen, diese Umstände zu schaffen oder nicht zu kontrollieren?

    Tripod Beta Analyse

    Eine fertige Tripod Beta Analyse verdeutlicht mit Hilfe einer visuelle Darstellung:

    • die Ereigniskette: Was ist passiert?,
    • welche Barrieren fehlten oder versagten: Wie ist es passiert?
    • und welche direkte Handlung zu dem Fehlen oder Versagen der Barriere geführt hat, welche Faktoren dies begünstigten und welche organisatorischen Schwachstellen zu Grunde lagen: Warum ist es passiert?.

    Was ist passiert?

    Basierend auf der Faktensammlung, wird in einem ersten Schritt mit Hilfe von 3-5 sogenannten Trios die Ereigniskette (anhand von sogenannten Events, Objekten und Agenten) dargestellt.

    Tripod Beta
    1 Trio (einfaches Ereignis)

    Wie ist es passiert?

    Tripod Beta
    Trio mit versagter Barriere

    In einem zweiten Schritt werden alle Barrieren ergänzt: effektive, versagende, fehlende oder unzureichende.

    Warum ist es passiert?

    Im dritten Schritt geht es darum, die direkten Ursachen, Vorbedingungen und Grundursachen für fehlende oder versagende Barrieren zu ermitteln, dem sogenannten “Tripod Causation Path”:

    • Was war der menschliche Fehler? – Die direkte Ursache
    • Welche Aspekte des Arbeitsumfelds haben zu dem menschlichen Fehler beigetragen oder ihn begünstigt? – Die Vorbedingung
    • Welche Schwächen, Mängel oder Fehler im System oder im Management haben zu diesem Arbeitsumfeld geführt? – Die Grundursache
    Tripod Beta
    Trio mit Darstellung von Barriere und “Tripod Causation Path”

    Die Grundursachen können in 11 verschiedene Basis-Risikofaktoren (Basic-Risk-Factors BRF) kategorisiert werden und erlauben so über mehrere Analysen hinweg statistische Vergleiche und Trendanalysen.

    Die 11 Basis-Risikofaktoren sind:

    Hardware
    Design
    Instandhaltungsmanagement
    Prozeduren

    fehlerfördernde Bedingungen
    Housekeeping
    unvereinbare Ziele
    Kommunikation

    Organisation
    Training
    Sicherheitssysteme

    Empfehlungen und Maßnahmen

    • Kurzfristige Empfehlungen und Maßnahmen setzen bei der Stärkung und Wiederherstellung versagender oder fehlender Barrieren an;
    • längerfristige fokussieren auf die lernende Organisation und beziehen sich daher auf die ermittelten Grundursachen in der Organisation und deren Managementsystem.

    Tripod Beta ist ein Experten-Werkzeug

    Die Anwendung von Tripod Beta setzt Erfahrung voraus, so dass sich der Einsatz von externen Experten oder die Ausbildung von Beschäftigten bzw. Sicherheitsfachkräften zu Tripod Beta Spezialisten empfiehlt. Die Ausbildung der Experten erfolgt mehrstufig.

    Tripod Beta
    Mehrstufige Expertenausbildung

    Englischsprachige Erklärfime

    Gut zu wissen

    Die Tripod Foundation pflegt und aktualisiert die Tripod-Beta-Methode regelmäßig und verfügt über ein Netz von akkreditierten Experten und Trainern, die regelmäßig Kurse anbieten. Ich biete auch deutschsprachige Kurse an 🙂 – den nächsten am 23. und 24. Februar in Hamburg.

    Aktuell wird Tripod Light entwickelt: eine simplere Version von Tripod BETA, konzeptioniert insbesondere für die Untersuchung einfacher Ereignisse und Beinahe-Unfälle. Die Methode kommt ohne spezielle Software aus, erfordert nur minimales Training, beinhaltet alle für eine effektive Nutzung erforderlichen Vorgaben und kann in der gesamten Industrie in großem Umfang eingesetzt werden.


    Quellen: Tripod-Foundation, Energy Institute

    Danke! Für das Originalfoto an Gwendal Bar auf Unsplash

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