Das Lernen aus Ereignissen ist mit eine der effektivsten Methoden zur Risikoreduzierung. In der Theorie klingt das einfach: Es ereignet sich ein Unfall, der wird untersucht, aus der Analyse gewonnene Erkenntnisse werden zu Empfehlungen, von denen werden Maßnahmen abgeleitet und umgesetzt, die ähnliche Ereignisse in Zukunft verhindern sollen. In der Praxis ist das Lernen aus Ereignissen mit Herausforderungen verbunden, insbesondere durch die Rolle der Führungskräfte. Denn von ihnen hängt letztlich ab, wie effektiv und reibungslos der Lern- und Veränderungsprozess läuft.
Führungskräfte verschiedener Ebenen beeinflussen die Qualität der Untersuchung, indem sie entscheiden, welche Ereignisse mit welchen Ressourcen untersucht werden und den Untersuchungsumfang festlegen. Nach der Untersuchung bestimmen sie, wann und in welchem Rahmen die Ergebnisse vorgestellt werden, welche Ergebnisse und Empfehlungen sie akzeptieren und damit auch, welche Maßnahmen umgesetzt werden.
Investigation Insights ist ein Toolkit, das Organisationen beim Lernen aus Ereignissen durch eine verbesserte Einbindung und Beteiligung der Führungskräfte bei der Unfalluntersuchung unterstützt. Entwickelt wurde es von der Stichting Tripod Foundation, einer gemeinnützigen Organisation, gemeinsam mit Wissenschaftlern der Universität Leiden sowie der Open University.
Investigation Insights
Die vier praktischen Tools wenden sich an Untersuchungsleiter, Führungskräfte und Projektteams mit dem Ziel, dass Führungskräfte so eingebunden werden, dass sie die Unfallursachen verstehen. Sie sollen dieses Wissen nutzen, um das Gelernte in der Organisation nachhaltig umzusetzen. Die Tools erreichen dies, indem sie
- den Führungskräften helfen, ihre Rolle im Untersuchungsprozess zu verstehen und die Untersuchung erfolgreich zu gestalten,
- die Untersuchungsleiter dabei unterstützen, die Führungskräfte (und andere an der Untersuchung Beteiligte) in die Untersuchung einzubeziehen,
- einen Prozess bereitstellen, der es den Untersuchungsleitern und Führungskräften ermöglicht, weitere Führungskräfte und andere Betroffene in die Untersuchungsergebnisse einzubeziehen, um den Ereignisablauf und die Grundursachen wirklich zu verstehen,
- Projektteams die Werkzeuge für eine nachhaltige Umsetzung von Empfehlungen und Verbesserungsmaßnahmen an die Hand geben.
Tool 1: Die Rolle der Führungskraft
Das Tool wendet sich an Führungskräfte, die lernen wollen, wie sie ihre Vorstellungen von Sicherheit vermitteln, Fortschritte erzielen und eine offene Kommunikation mit dem Untersuchungsteam fördern können. Führungskräfte erfahren, welchen Beitrag ihr Verhalten bezogen auf das Lernen aus Ereignissen hat und wie sie ihre Rolle optimal ausfüllen können. Das Tool bietet psychologische Einblicke in unterschiedliche Persönlichkeiten, Denkübungen und praktische Anleitungen zur Verbesserung.
Tool 2: Die Rolle des Untersuchungsleiters
Dieses Tool richtet sich an Untersuchungsleiter, die wissen wollen, wie sie während der Untersuchung am besten mit dem Management kommunizieren. Es unterstützt mit Theorie, praktischen Übungen und Anleitungen dabei, die Erwartungen des Managements zu definieren, Hindernisse und Vorurteile auszuräumen und die Unterstützung der Organisation für Verbesserungsmaßnahmen zu gewinnen.
Tool 3: Better Insights Workshop
Der Better Insights Workshop ist zur intensiven Kommunikation von Unfallanalyse-Ergebnissen in einer kleinen Gruppe von 10-15 Teilnehmern gedacht. In dem 3.5 stündigen Workshops werden Führungskräfte und weitere Teammitglieder schrittweise mit den Ergebnissen einer Untersuchung vertraut gemacht und ermutigt, die Ergebnisse zu reflektieren, eigene Ideen zu entwickeln und sich aktiv einzubringen. Der Workshop bietet auch den Rahmen, Empfehlungen zu erarbeiten und gibt den Teilnehmern Gelegenheit zu reflektieren, was sie selbst gelernt haben.
Tool 4: Bessere Lernergebnisse
Nach einer Unfalluntersuchung werden Empfehlungen ausgesprochen und Maßnahmen abgeleitet. Allzu oft fällt es Organisationen leicht, einfache, kleine Maßnahmen umzusetzen, aber sie tun sich schwer, komplexere Maßnahmen umzusetzen, die sich auf organisatorische Grundursachen beziehen. In der Praxis bedeutet das: Gelerntes wird nicht vollständig umgesetzt, grundlegende Ursachen bleiben unbearbeitet und Ereignisse wiederholen sich.
Das Tool richtet sich an Projektteams und vermittelt den PECE-Zyklus zur nachhaltigen Umsetzung von Maßnahmen unter Einbeziehung von Führungskräften und anderen Stakeholdern.
Gut zu wissen
Investigation Insights vervollständigt neben den Unfallanalysemethoden Tripod Beta und Tripod lite das Tripod Toolkit. Erhältlich ist das Toolkit beim Energy Institute – jedes Tool einzeln oder als Komplettpaket – aktuell leider nur in englischer Sprache. Wer mag, kann sich für die Workshops von Trainern unterstützen lassen.
Quelle: Stichting Tripod Foundation und Energy Institute (2022): Investigation Insights.
Danke! Für das Originalfoto an Pixabay: https://www.pexels.com/de-de/foto/feuerwehrmann-illustration-260367/