Um aus Fehlern zu lernen und die Sicherheit nachhaltig zu verbessern, müssen die Beschäftigten offen darüber sprechen können – und die Konsequenzen transparent sein.
Nach dem Swiss Cheese Model managen wir Risiken mit Hilfe von Barrieren. Diese Barrieren werden von Menschen errichtet und unterhalten. Je grösser das Risiko, desto zuverlässiger müssen die Barrieren sein. Zu Unfällen kommt es, wenn Menschen Fehler machen und Barrieren fehlen – weil sie nicht installiert oder außer Kraft gesetzt werden.
Um menschliches Fehlverhalten zu reduzieren, sollte bei der Ereignisanalyse berücksichtigt werden, warum Menschen ihr Handeln zum Zeitpunkt des Unfalls für richtig hielten. Ziel muss es sein, die zugrunde liegenden organisatorischen Rahmenbedingungen auf Systemebene zu verbessern.
Blame-Culture
Wenn sich die Unfallanalyse nur mit der Ereigniskette und den versagenden Barrieren beschäftigt, aber nicht über die unmittelbare Fehlerursache, das menschliche Handeln, hinausgeht, dann ist die „Ursache“ menschliches Fehlverhalten und die Kultur von Schuldzuweisungen und Angst geprägt. Durch die Bestrafung der handelnden Personen vermeidet die Organisation eine tiefer gehende Analyse und verhindert eine nachhaltige Verbesserung der Sicherheit.
No-Blame-Culture und Just-Culture
Beide Kulturen erkennen an, dass menschliches Fehlverhalten trotz aller Bemühungen nicht zu 100 % vermieden werden kann. Ihr Ziel ist es, aus Fehlern zu lernen und die organisatorischen Rahmenbedingungen zu verbessern – nicht nur retrospektiv, sondern auch prozessbegleitend und proaktiv.
Die Just Culture (übersetzt Redlichkeitskultur) ist eine Weiterentwicklung der No Blame Culture:
Eine “No Blame Culture” soll die Angst vor negativen Konsequenzen bei der Offenlegung von Fehlern nehmen. Daher verbietet diese Kultur praktisch jede Art von Schuldzuweisung. Dieses Prinzip ist oft realitätsfremd und nicht praktikabel. Die Just-Culture trägt dem Rechnung, in dem grob fahrlässiges oder vorsätzliches Handeln zu verantworten ist – und erfordert ein transparentes Konsequenzenmanagement.
James Reason (1997) beschreibt Just-Culture als „eine Atmosphäre des Vertrauens, in der die Menschen ermutigt, ja sogar belohnt werden, wenn sie wichtige sicherheitsrelevante Informationen liefern, in der sie sich aber auch darüber im Klaren sind, wo die Grenze zwischen akzeptablem und inakzeptablem Verhalten gezogen werden muss.“
Gut zu wissen
Die Offenheit, Meinungen auszutauschen und Fehler zuzugeben, hat einen direkten Einfluss auf die psychologische Sicherheit und damit auf die Leistung von Teams.
Abb.: Stichting Tripod Foundation und Energy Institute
Danke! Für das Originalfoto an Deva Darshan: https://www.pexels.com/de-de/foto/person-die-auf-gelbem-motorroller-auf-strasse-reitet-1643775/